«Кризис в первичке». Профессор Бримкулов о нехватке семейных врачей и необходимости укрепления первичного звена
В этом контексте акцент сделан на формирование здорового образа жизни, который включает в себя отказ от алкоголя и курения, контроль артериального давления и уровня сахара, регулярную физическую активность, правильное питание и качественный сон.
Также планируется создание нового медицинского городка на окраине столицы, куда будут перенесены все центральные учреждения третичного уровня. В центре Бишкека предполагается сохранить учреждения первичного звена, такие как центры семейной медицины, а также родильные дома и городские больницы, относящиеся ко вторичному звену.
Профилактика несомненно является ключевым направлением работы первичного звена здравоохранения. Тем не менее, ситуация в этой сфере остается критической из-за нехватки кадров. Каждый год наблюдается снижение числа семейных врачей и среднего медицинского персонала в поликлиниках.
Мы побеседовали с профессором Нурланом Бримкуловым о текущем состоянии первичного звена и работе семейных врачей.
- Как вы оцениваете состояние семейной медицины и первичного звена в нашей стране?
- К сожалению, эта тема требует постоянного обсуждения, так как проблема остается актуальной. Здравоохранение можно разделить на три уровня:
Первичный уровень охватывает первичную медико-санитарную помощь: центры семейной медицины, отдельные группы семейных врачей, ФАПы и Центры общеврачебной практики.
Вторичный уровень представлен ЦОВП, включая стационары территориальных больниц. В результате объединения ЦСМ и территориальных больниц в 2021 году, граница между первичным и вторичным звеньями стала размыта.
На третичном уровне располагаются республиканские учреждения, такие как Национальный госпиталь и научно-исследовательские институты.
В странах с развитым первичным звеном до 90-95% медицинских услуг население получает именно там, где осуществляется основная профилактическая работа, например, плановая иммунизация. Если в стране 7 миллионов человек, то вакцинация проводится всем по календарю прививок. В большинстве случаев вопросы профилактики решаются в ЦСМ и ЦОВП.
Несомненно, есть пациенты, нуждающиеся в стационарной помощи, но их доля составляет лишь 7-10% от всех обращений. В учреждениях третичного уровня высокотехнологичная помощь требуется не более чем 1% пациентов.
Проблема заключается в том, что для эффективного функционирования первичного звена необходимы кадры, подходящие условия и здания. Однако в медицине, как и в других сферах, внимание уделяется направлениям, которые кажутся более приоритетными. Например, в медицине акцент ставят на высокие технологии и сложные операции.
Да, в стране уже проводятся пересадки почек и печени, но если предотвратить заболевания на ранних стадиях, можно уменьшить количество таких вмешательств. Поэтому ресурсы следует направлять на первичное звено и профилактику, а не только на строительство и оснащение больниц.
- И кадровая проблема также стоит остро...
- В настоящее время наблюдается серьезный кризис: медицинские кадры покидают систему. Из-за нехватки специалистов многие наши инициативы не приносят желаемых результатов. Статистика такова: в 2012 году на 10 тысяч населения приходилось 54,9 медсестры, а в 2024 году этот показатель снизился до 44,3. Число врачей уменьшилось с 22,5 до 15,8 на 10 тысяч населения.
Согласно приказу, один семейный врач должен обслуживать 1700 человек, что для 7 миллионов населения подразумевает наличие около 4 тысяч семейных врачей.
Нормативное количество составляет 4 тысячи, а фактически штатных мест — 3200. В реальности работают лишь 2400, и многие из них совмещают несколько должностей. По последним данным, фактическое число семейных врачей составляет около 1947.
Таким образом, вместо требуемых 1700 человек на одного врача приходится в среднем 3400. В городах ситуация несколько лучше, но в удаленных районах может составлять от 10 до 20 тысяч на врача.
По международному индексу доступности и качества медицинской помощи (HAQ Index) мы находимся примерно на уровне 30%. Это означает, что только 30% населения имеют доступ к качественной медицинской помощи, в то время как остальные 70% сталкиваются с проблемами. Это приводит к тому, что пациенты обращаются за помощью только тогда, когда состояние здоровья уже значительно ухудшилось, что, в свою очередь, способствует высокому уровню неудовлетворенности.
В общем, население недовольно, а врачи также испытывают недовольство, так как физически не могут охватить всех нуждающихся. При этом в стране работает около 13 тысяч врачей, из которых семейные составляют всего 10-15%.
В европейских странах доля семейных врачей должна составлять 40-50%, что позволяет охватывать всех пациентов, предоставлять первичную помощь, проводить профилактику и решать большинство медицинских вопросов. Нехватка семейных врачей и избыток узких специалистов приводит к фрагментации медицинской помощи. Пациенты вынуждены обращаться к множеству специалистов, каждый из которых назначает свои обследования.
Многие пациенты имеют целую папку с анализами, но так и не получают окончательного диагноза, что вызывает неудовлетворенность лечением. Узкие специалисты сосредоточены только на своей области, и если проблема выходит за рамки их компетенции, пациента перенаправляют к следующему специалисту. В итоге пациент может долго блуждать по кабинетам без получения полноценной помощи.
- Значит, нехватка касается не только семейных врачей, но и узких специалистов?
- В целом в стране наблюдается дефицит кадров. К примеру, в Казахстане на 10 тысяч населения приходится 40 врачей, в то время как у нас этот показатель вдвое ниже.
К тому же в Казахстане первичному звену уделяется больше внимания. Зарплата семейного врача там примерно в три раза выше. Внедрен новый подход — работа мультидисциплинарной команды, возглавляемой семейным врачом, в которую входят три обученные медсестры, социальный работник, психолог и акушерка на полставки.
В Кыргызстане же, например, в Баткене, врач часто работает в одиночку — ему не с кем посоветоваться или поделить нагрузку. В Казахстане же функционирует целая команда, где медсестры имеют свои оборудованные кабинеты, и по последним статистическим данным, в некоторых центрах до 60-70% визитов пациентов осуществляются именно к медсестрам. Пациенты могут получать необходимые услуги без необходимости обращения к врачу, и такие консультации вызывают больше доверия у пациентов.
Например, если женщина с повышенным давлением приходит с тревожными симптомами и усталостью, в нашей системе врач назначает лекарства и дает рекомендации. В то время как в странах с мультидисциплинарным подходом врач может выяснить причину стресса и подключить социального работника и психолога, что может привести к нормализации давления без назначения препаратов.
Таким образом, семейный врач может сосредоточиться на действительно тяжелобольных пациентах, а простые вопросы, такие как измерение давления или выдача рецептов, берет на себя медсестра. В некоторых странах медсестры уже делают больше приемов, чем врачи, что удобно для пациентов. Однако для этого необходимы хорошо обученные медсестры и отдельные кабинеты.
Кстати, Министерство здравоохранения Кыргызстана, изучив опыт казахских коллег, планирует внедрить его в нескольких пилотных учреждениях по всей стране. Директора этих учреждений прошли обучение в Демонстрационном центре ВОЗ в Казахстане, и сейчас идет серьезная подготовительная работа. Я надеюсь, что проект будет успешным и его можно будет распространить на всю страну.
- В последнее время пересматривается и работа медсестер. Некоторые из задач теперь могут выполнять самостоятельно, без разрешения врача.
- Это вполне логично. Полный клинический диагноз может поставить только врач, он же назначает лечение. Однако медсестра может проводить самостоятельный прием, устанавливать свой «сестринский диагноз», обучать пациентов и многое другое. Например, если гипертоник приходит на прием, и его давление нормализовалось, медсестра может объяснить, как продолжать принимать лекарства, проверяет показатели и обучает пациента. Если в аптеке нет нужного препарата, она может предложить аналог с тем же действующим веществом. При возникновении вопросов она направляет пациента к врачу.
Для успешной работы медсестре необходим комфортный и оборудованный кабинет, чтобы пациент чувствовал доверие и мог открыто говорить о своих проблемах. В нашей стране часто не хватает таких помещений, и из-за этого эффективность приема значительно снижается.
Необходимо не только на словах, но и на деле повышать статус медицинской сестры как равноправного партнера врача.
Ситуация сложная, и все проблемы связаны с недостаточным уровнем финансирования. Низкие зарплаты стали следствием недостаточного финансирования. На одной из недавних конференций профессор М.О.Фаворов, работающий сейчас в Атланте, привел сравнительные данные: в США на здравоохранение тратят 16,7% ВВП, в Германии, России и Китае — значительно больше, чем в Кыргызстане, где этот показатель колеблется от 5,4% до 7,5% совокупных расходов, включая государственные и частные. Государственное же финансирование составляет около 2,5% от ВВП.
По международным оценкам, система здравоохранения не может функционировать полноценно при финансировании ниже 5%. Это означает, что уже сейчас мы имеем недостаточное государственное финансирование, которое вдвое ниже минимально допустимого уровня. Система поддерживается за счет того, что большая часть расходов покрывается населением из собственного кармана. Мы видим, как люди вынуждены продавать имущество или собирать средства на лечение при тяжелых заболеваниях.
- Во всех наших концепциях, программах и стратегиях на первом месте стоит развитие первичного звена. Однако население зачастую не поддерживает это направление. У нас существует мнение: если заболел, то сразу нужно идти в больницу.
- Это связано с тем, что у семейной медицины пока недостаточно полномочий. У первичного звена должны быть принципиально важные позиции. Прежде всего, любой человек должен иметь возможность обратиться за помощью.
Если человеку можно полностью помочь на первичном уровне, то нет смысла направлять его дальше. Например, в Англии, Европе и США без направления семейного врача пациента не примут нигде, так как это большие расходы, и система должна работать рационально.
У нас такой регулирующей функции у семейного врача нет, поэтому пациент может сразу обратиться к узкому специалисту или в стационар. Это приводит к перегрузке республиканских центров, где пациенты занимают очереди с раннего утра. Среди них есть те, кому действительно требуется помощь, а есть и те, кто просто не хочет идти к семейному врачу. У многих нет серьезных заболеваний, но они требуют консультации и разъяснений, что перегружает вторичный и третичный уровни.
В Англии эти вопросы решаются на первичном уровне. Врач имеет право не направлять пациента. Конечно, это должно быть обосновано. Благодаря этому вторичный и третичный уровни здравоохранения работают более эффективно. В Кыргызстане же вторичный уровень перегружен и дублирует функции первичного. Высококвалифицированные специалисты вынуждены заниматься тем, что могла бы сделать медсестра, что снижает общую эффективность.
При этом растут расходы на медицинскую помощь. Узкие специалисты должны глубже разбираться в своей области, назначая больше анализов и диагностических процедур. В итоге пациенты, которые сразу обращаются к узкому специалисту, тратят больше средств на диагностику и лечение.
Существуют исследования, показывающие, что превышение числа узких специалистов над оптимальным количеством, при недостатке семейных врачей, приводит к фрагментации медицинской помощи и увеличению расходов, снижая при этом эффективность системы здравоохранения, что может привести к повышению смертности в регионе.
В организационном плане тоже есть вопросы. В недавнем докладе профессора М.О.Фаворова из Атланты представлен рейтинг стран с высокими расходами и хорошими показателями в здравоохранении.
Высокие затраты не всегда гарантируют качественное здравоохранение. Конечно, существует общая закономерность: чем больше расходы, тем выше ожидаемая эффективность. Однако среди десяти стран с наибольшими затратами США тратят больше всех, но эффективность у них ниже. В то время как такие страны, как Германия, показывают обратные результаты: расходы примерно в два раза меньше, чем в США, а эффективность выше. Из десяти передовых стран девять имеют меньшие затраты, но более высокие результаты. Это связано с организацией системы и эффективной работой первичного звена, особенно в Нидерландах, Швейцарии и Швеции, где затраты ниже, а результаты выше.
Поэтому важны не только деньги, но и структура системы и ее функционирование.
- Намечено строительство нового медицинского городка, который, как предполагается, укрепит роль первичного звена.
- Честно говоря, сложно сказать, основаны ли эти планы на серьезных расчетах. У нас часто действуют по принципу «сначала делают, потом выясняют последствия». Например, проводилась реформа объединения учреждений. В 2000 году в стране было 64 центра семейной медицины, а в 2021-2022 годах они были укрупнены и объединены с территориальными больницами, став центрами общеврачебной практики.
Центры семейной медицины потеряли свою юридическую самостоятельность и стали обычными отделениями ЦОВП. Директора ЦОВП, естественно, в первую очередь заботятся о стационаре. Финансовые средства, предназначенные для первичного звена, теперь подчиняются их интересам и часто используются на поддержание зданий и закупку дорогостоящего оборудования.
Однако наличие оборудования само по себе не решает проблемы. Я часто бываю в регионах и вижу в районных больницах достаточно сложное и дорогое оборудование, которое не используется из-за отсутствия обученных специалистов. Даже для обычного приема не хватает врачей, не говоря уже о работе с высокотехнологичными аппаратами.
В настоящее время ситуация действительно сложная. О необходимости изменений много говорят, проводятся мероприятия, но реальных изменений почти нет.
Существуют инициативы по снижению расходов населения на медицинскую помощь. Но как это сделать, если государственные расходы остаются минимальными? На конференциях и круглых столах, которые проводились с участием Минздрава, ЮНИСЕФ и ВОЗ, подчеркивали, что последние 15-20 лет финансирование здравоохранения в Кыргызстане на критически низком уровне, и поэтому население вынуждено покрывать расходы из своего кармана.
- Вы привели пример Европы, где эффективность выше, хотя затраты ниже, чем в США. Большая часть финансирования действительно идет на первичное звено?
- Да, в Европе 50-60% финансирования уходит на первичное звено, тогда как вторичное и третичное получают около 20-30%.
Конечно, условия в Европе и у нас различны, и это требует научного анализа. Однако существует другая проблема: на Западе имеются две крупные научные специальности — общая врачебная практика и сестринское дело, которые признаны научными направлениями.
Это означает, что проводятся исследования и готовятся специалисты, есть кандидаты и доктора наук именно по семейной медицине и сестринскому делу. В Кыргызстане таких специальностей не существует. Считается, что это «второстепенные» направления, поэтому они не изучаются.
В результате мы имеем то, что имеем: объединяем учреждения, а затем вновь обсуждаем их оптимизацию.
В целом первичное звено должно быть самостоятельным, чтобы его можно было правильно анализировать и финансировать. Но когда центры семейной медицины и территориальные больницы объединены, становится сложно даже подсчитать реальные расходы. При этом финансирование здравоохранения составляет лишь 2,5% от ВВП.
Наш министр здравоохранения Эркин Чечейбаев, квалифицированный специалист, хорошо разбирающийся в глобальном здравоохранении, довольно откровенно говорит об этих проблемах. Не всем это нравится. Однако законы глобального здравоохранения доказали, что достойное здравоохранение можно обеспечить только при соответствующем финансировании.
- Проблема нехватки кадров существует уже давно. Что с ней делать?
- Можно построить новую больницу и закупить оборудование, но «завезти» квалифицированных специалистов, особенно врачей, невозможно. Подготовка хорошего врача занимает минимум 10-15 лет: 6 лет учебы, затем 2-5 лет ординатуры и постоянное повышение квалификации. В других странах первичная подготовка также длится 10-15 лет. В то же время, в Кыргызстане половина действующих врачей — пенсионеры. Через 5-10 лет они уйдут, а молодежь не приходит, так как условия работы тяжелые, зарплаты низкие, а перспективы неопределенные.
- Также в стране существует обязательная 5-летняя отработка.
- Это может отпугивать молодых специалистов еще сильнее. Вместо того чтобы поддерживать молодежь, их пытаются удерживать силой. Получается: «терпите 5 лет за 10–15 тыс., а там посмотрим». В результате мы наблюдаем снижение числа врачей, рост нагрузки и продолжение стагнации системы. Ситуация действительно сложная.
Читайте также:
